Clinical Guidelines HFE-Hereditary Hemochromatosis
The Radboudumc Expertise Center for Iron disorders in collaboration with medical specialists from various hospitals in the Netherlands has developed clinical guidelines for the management of hereditary hemochromatosis and anemias due to disorders of iron metabolism.
The most recent update of the guideline for hereditary hemochromatosis was published in Dutch in 2018 (full guideline-Dutch).
Summary
Deze richtlijn heeft betrekking op volwassen patiënten met hereditaire hemochromatose, dan wel verdenking hierop of een verhoogde kans daarop.
De doelgroep van deze richtlijn zijn professionals die zich bezighouden met medisch specialistische zorg voor patiënten met (verdenking op of verhoogde kans op) hereditaire hemochromatose. Hieronder worden in ieder geval verstaan: internisten, maag-darm-leverartsen, hematologen, radiologen, klinisch chemici en klinisch genetici.
Diagnostiek
· Individuele symptomen van moeheid, buikklachten, gewrichtsklachten, diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, impotentie of huidpigmentatie zijn geen aanleiding tot het doen van aanvullende laboratoriumdiagnostiek naar HH. Hoewel wetenschappelijk bewijs ontbreekt, valt het te overwegen bij combinaties van symptomen wel aanvullende diagnostiek te doen, aangezien op theoretische gronden de kans op HH dan mogelijk groter is.In navolging van internationale richtlijnen is het de mening van de werkgroep dat bij patiënten van Europese origine die worden verwezen naar de specialist met minstens 6 maanden bovenstaande onverklaarde klachten, diagnostiek naar HH middels bepaling van ijzerparameters kan worden overwogen.
· Bij verdenking op een anderszins onverklaarde chronische leverziekte wordt diagnostiek naar hereditaire hemochromatose geadviseerd.
· Voor het optimaal beoordelen van de ijzerstatus wordt geadviseerd zowel de ijzerverzadingsfractie – ofwel de TSAT -als ook het serumferritine te bepalen.
· Om de TSAT te berekenen moet zowel de serumijzer- en transferrinespiegel worden bepaald.
· Bepaling van de serumferritinespiegel wordt geadviseerd als maat voor de ijzervoorraad in het lichaam.
· Voor het inschatten van de schadelijkheid van het ferritine moet het TSAT-percentage meegewogen worden.
· Als afkapwaarde voor vervolgdiagnostiek naar het bestaan van HFE-gerelateerde HH wordt een transferrinesaturatie van > 45 % aangehouden.
· Als afkapwaarde voor de serumferritinespiegel wordt verwezen naar de referentiewaarden van het eigen laboratorium.
· Nuchtere bepaling van de transferrinesaturatie is niet nodig, alleen in twijfelgevallen moet een herhaalde bepaling nuchter worden gedaan.
· Onderzoek van HFE-mutaties dient te worden verricht bij alle patiënten (van kaukasische afkomst) met verhoging van transferrinesaturatie > 45% en serumferritine boven de normaalwaarde van het laboratorium voor leeftijd en geslacht, waarbij andere oorzaken van verhoogde ijzerparameters zijn uitgesloten.
· Bij alternatieven (i) geen mutaties, (ii) heterozygoot voor C282Y, (iii) compound heterozygotie (iv) heterozygoot voor H63D en (v) homozygoot voor H63D: zie flowchart. (*: onderzoek van het gen op zeldzame mutaties, anders dan C282Y en H63D)
· Zie flowchart diagnostiek
· Wanneer een compound heterozygoot C282Y/H63D genotype is vastgesteld wordt geen familieonderzoek naar deze mutaties geadviseerd.
· Een leverbiopsie wordt niet aanbevolen voor bevestiging van de diagnose HH.
· Leverbiopsie kan een plaats hebben voor beoordeling van de mate van leverschade indien de serumferritineconcentratie > 1000 μg/l bedraagt.
· Een schatting van de hoeveelheid ijzer in de lever door middel van MRI kan overwogen worden bij patiënten met biochemische criteria voor een teveel aan ijzer, die bij DNA onderzoek geen HH hebben én geen alternatieve verklaring hebben voor een verhoogde ferritine (zoals alcohol, steatose, leverziekte).
· Ter bepaling van het ijzergehalte zijn een tweetal methoden beschikbaar waarbij de website van Rennes (https://imagemed.univ-rennes1.fr/en/mrquantif/online_quantif.php) beide methoden gratis aanbiedt en waarbij de relaxometriemethode als voorkeursmethode door de website wordt geadviseerd.
· De richtlijnwerkgroep erkent de voordelen van de T2-relaxometrie, maar onthoudt zich een specifieke voorkeur voor een bepaalde MRI-techniek, aangezien hier geen literatuuronderzoek naar verricht is.
